چه زمانی باید لاپاراسکوپی انجام شود؟
برای اینکه بررسی یک زن نابارور تکمیل شود در اغلب موارد به یک لاپاراسکوپی تشخیصی نیاز پیدا می‌شود. بطورکلی، این عمل را پس از بررسی‌های دیگر ناباروری انجام میدهند. امّا اگر درد یا مشکلات دیگری مثل سابقه یک عمل جراحی وجود داشته باشد بایستی لاپاراسکوپی را حتی قبل از انجام دیگر اقدامات تشخیصی ناباروری درخواست نمود. بیشتر پزشکان بعلت آنکه لاپاراسکوپی یک عمل‌جراحی محسوب می‌گردد آن را تا زمانی که دیگر بررسی‌های لازم تکمیل شود به تأخیر می‌اندازند.
زمان جراحی
عده زیادی از پزشکان ترجیح میدهند این عمل را در زمان قبل از قاعدگی (هفته قبل از قاعدگی بعدی) انجام دهند. همراه نمودن کورتاژ رحم (D&C)[1] اطلاعات ذیقیمتی را در مورد وضعیت تخمک‌گذاری آن زن در طی همان عمل فراهم می‌آورد.
عده‌ای دیگر سعی می‌کنند که لاپاراسکوپی تشخیصی را در حوالی تخمک‌گذاری یعنی زمانی که تخمک‌ها با کمک سونوگرافی به حد بلوغ‌رسیده‌اند انجام دهند تا بتوانند رشد فولیکول را بطور مستقیم مشاهده‌کنند. عده‌ای دیگر هم لاپاراسکوپی را در حوالی زمان تخمک‌گذاری انجام میدهند تا بتوانند با تلقیح اسپرم به داخل لوله در همان سیکل (ZIFT) ناباروری بیمار را درمان نمایند. این کار فقط زمانی قابل اجرا است که هیستروسالپنگوگرافی قبلی بیمار طبیعی بودن لوله‌ها را تأیید کرده باشد.
احتیاطات لازم قبل از عمل
بیمار بایستی از چند ساعت قبل از عمل هیچ غذایی نخورد و نیاشامد. بهتر است به منظور اطمینان از بی‌خطر بودن بیهوشی یکسری آزمایشات لازم را قبل از عمل درخواست نمود ولی انجام چنین آزمایشاتی در زنان جوانی که از سلامت کافی برخوردار هستند ضرورتی ندارد. عده‌ای از پزشکان قبل از انجام لاپاراسکوپی از بیماران خود می‌خواهند که هیستروسالپنگوگرافی انجام دهند.
این عمل را می‌توان در کلینیکهای سرپایی هم انجام داد. برای آنکه بیمار در طی عمل خوابیده باشد و احساس ناراحتی ننماید لاپاراسکوپی را تحت بیهوشی عمومی انجام میدهند.
عمل لاپاراسکوپی
قبل از همه چیز بایستی شکم را با بتادین ضدعفونی کرده و آن را با پارچه استریل پوشاند. یک وسیله مخصوص را از طریق واژن داخل رحم قرار میدهند. از طریق سوزن نازکی که از زیر ناف وارد شکم شده مقداری گاز دی‌اکسیدکربن یا اکسیدنیترو یا هوا را به داخل شکم وارد می‌کنند. این گاز باعث ایجاد یک فضای کافی در زیر جدار شکم و همچنین بالا راندن روده‌ها به دور از لگن شده و امکان مشاهده راحت‌تر اعضای تناسلی لگن را فراهم می‌آورد.
لاپاراسکوپی را که همانند یک تلسکوپ مینیاتوری به شکل لوله باریکی است از طریق یک برش کوچک زیر ناف وارد شکم می‌کنند. در طی عمل لاپاراسکوپی به منظور مشاهده راحت‌تر و دقیق‌تر وسیله کوچک دیگری را برای جابجایی اعضای داخل لگن از یک محل دیگر وارد شکم می‌کنند. در واقع بعلت آنکه نمی‌توان تمام اعضای موجود در لگن را بدون وسیله مخصوص دوم بطور کامل مشاهده نمود، بدون ایجاد سوراخ دوم لاپاراسکوپی تشخیصی ناقص خواهد بود. در طی‌لاپاراسکوپی تمام لگن شامل رحم، تمام طول لوله رحم، تخمدان‌ها و جداره شکم که پریتوان نامیده می‌شود بدقت بررسی و مشاهده می‌گردد. بعلاوه پزشک باید به موارد دیگری که ممکن است روی این ساختمان‌ها تأثیر بگذارد مثل چسبندگی‌ها، اندومتریوز و توده‌های کوچک دقت کافی بعمل آورد. در صورت مواجه شدن با موارد غیرطبیعی پزشک می‌تواند آنها را درمان نموده (لاپاراسکوپی جراحی) و یا اینکه به کمک گیره‌های مخصوص بیوپسی تکه‌هایی از بافت مورد نظر را برای بررسی پاتولوژی جدا کند. سپس به منظور بررسی باز بودن لوله‌ها رنگ آبی «متیلن‌بلو» را از طریق رحم وارد لوله‌ها می‌کنند. پس از تکمیل و اتمام عمل گازها را ازشکم خارج کرده و از یک یا دو عدد بخیه برای نزدیک کردن لبه‌های محل برش استفاده می‌کنند. از آنجایی که این برشها کوچک هستند می‌توان آنها را به کمک چسب به هم نزدیک کرد.
همانطور که قبلاً هم گفته شد، عده‌ای از پزشکان پس از باز کردن دهانه رحم، داخل رحم را کورتاژ (D&C) می‌کنند تا در صورت وجود سل مخفی آن را پیدا کنند و یا چگونگی تخمک‌گذاری را بررسی نمایند. برخی دیگر به منظور اطمینان از طبیعی بودن حفره رحم، هیستروسکوپی تشخیصی را هم در همان زمان انجام میدهند.
یکی از دیگر روش‌های پیشرفته موجود ویدئو لاپاراسکوپی است. در این روش یک ویدئو به لاپاراسکوپ متصل شده و آنچه که جراح می‌بیند بر روی صفحه تلویزیون منتقل می‌شود. این روش بسیار خوبی برای ضبط یافته‌ها و نگاهداری آنها می‌باشد. این وسیله بسیار مناسبی برای توجیه و آموزش بیماران است زیرا پزشک می‌تواند بعداً با استفاده از ویدئو چگونگی و مشکل واقعی بیمار را برای وی توضیح دهد.
پیشرفتهای اخیر این امکان را برای شرکتهای سازنده فراهم آورده است که تلسکوپهای بسیار نازک را تولید کنند. این تلسکوپها به نازکی یک سوزن هستند و میکرولاپاراسکوپ یا دوربین سوزنی نامیده می شود. این امکان به پزشکان این فرصت را میدهند تا در مطب و بدون بیهوشی انجام دهند . البته کیفیت تصاویر بخوبی تلسکوپهای معمولی نخواهد بود.
البته در سالهای اخیر روش جدید هیدرولاپاراسکوپی نیز مطرح شده است که پزشک می‌تواند از طریق واژن بدون برش شکمی، یک لاپاراسکوپ کوچک و نازک را وارد شکم نموده و لگن را از نظر چسبندگی و وضعیت تخمدان‌ها بررسی نموده و در صورت نیاز حتی کوتریزاسیون تخمدان را هم انجام دهد.
قبل از همه چیز بایستی شکم را با بتادین ضدعفونی کرده و آن را با پارچه استریل پوشاند. یک وسیله مخصوص را از طریق واژن داخل رحم قرار میدهند. از طریق سوزن نازکی که از زیر ناف وارد شکم شده مقداری گاز دی‌اکسیدکربن یا اکسیدنیترو یا هوا را به داخل شکم وارد می‌کنند. این گاز باعث ایجاد یک فضای کافی در زیر جدار شکم و همچنین بالا راندن روده‌ها به دور از لگن شده و امکان مشاهده راحت‌تر اعضای تناسلی لگن را فراهم می‌آورد.
لاپاراسکوپی جراحی
بسیاری از علل ناباروری را می‌توان از طریق لاپاراسکوپی در همان زمان لاپاراسکوپی تشخیصی جراحی و اصلاح نمود. در طی عمل لاپاراسکوپی جراحی وسایل مورد نیاز دیگر مثل گیره بافت، قیچی،گیره‌های بیوپسی، منعقد کننده‌ها و نخ‌های بخیه را از طریق سوراخ لاپاراسکوپ و یا 2 یا 3 سوراخ دیگری که در بالای استخوان عانه ایجاد می‌شود وارد شکم می‌گردد.
بعضی از ضایعات را می‌توان با کمک روش‌های ذکر شده اصلاح نمود. از این موارد می‌توان به آزاد نمودن بافتهای نابجای ناشی از اعمال‌جراحی و یا چسبندگی‌ها از اطراف لوله رحم و تخمدان، باز کردن لوله‌های مسدود و برداشتن کیست‌های تخمدان اشاره نمود. می‌توان نقاط اندومتریوز پشت رحم، تخمدان یا پریتوان را ضمن عمل لاپاراسکوپی جراحی سوزاند و تخریب کرد. در شرایط خاص می‌توان توده‌های کوچک میوم را خارج کرده و یا اینکه حاملگیهای خارج رحمی را درمان کرد.
در ضمن اعمال لاپاراسکوپی جراحی، جراح می‌تواند از سوزاندن الکتریکی (الکتروکوتر)، لیزر و یا بخیه استفاده کند. انتخاب روش مورد نظر بستگی به عوامل مختلفی از جمله تجربه جراح، محل ضایعه و در دسترس بودن وسایل دارد.
گاهی اوقات انجام یک لاپاراسکوپی «برای بار دوم» توصیه می‌گردد. این عمل بیشتر پس از اعمال لاپاراسکوپی جراحی یا جراحی‌های بزرگ روی لوله درخواست می‌گردد. لاپاراسکوپی دوم چند روز پس از عمل اول یا چند ماه پس از آن انجام می‌شود. در ضمن این‌عمل، پزشک می‌تواند از اینکه چه مقدار از چسبندگی‌ها مجدداً تشکیل‌شده و یا اینکه اندومتریوز چقدر برگشت پیدا کرده مطلع گردیده و درصورت نیاز آن را درمان نماید.
پس از عمل بیمار بایستی 2 تا 4 ساعت استراحت کند تا اثرات داروهای بیهوشی خنثی گردد. بیمار می‌تواند همان روز مرخص شده و به منزل برود و 2 تا 3 روز بعد هم کارهای معمول خود را از سر گیرد. فعالیت جنسی را می‌توانند پس از یک هفته و یا بسته به نظر و توصیه پزشک خود شروع نمایند.
ممکن است بیمار پس از عمل احساس ناراحتی مختصری داشته‌باشد. این موارد شامل:
تهوع خفیف به علت استفاده از داروها یا روش جراحی.
درد شانه و گردن به علت وجود گاز داخل شکم.
درد محل عبور وسایل از جدار شکم.
احساس گرفتگی گلو و خشونت صدا در مواردی که از لوله تنفسی در هنگام بیهوشی عمومی استفاده شده است.
دردهای شکمی مثل دردهای دوران قاعدگی.
ترشحاتی مثل خون قاعدگی برای یک یا دو روز.
درد عضلانی.
بیشتر این علائم خفیف در عرض یک یا دو روز از بین می‌روند. برای چند روز بیمار احساس نفخ شکم دارد. بروز هرگونه علامت غیرمعمول یا خاص را بایستی فوراً به پزشک خبر دهید.
بجز فواید بسیار زیاد دیگر لاپاراسکوپی باید بخاطر داشته باشید که این روش می‌تواند جایگزین یک عمل جراحی بزرگ (لاپاراتومی)گردد که نیاز به یک برش بزرگ شکمی و 4 تا 6 هفته دوران نقاهت پس‌از عمل جراحی دارد.
با وجود اینکه پزشک در برابر بیمار از لاپاراسکوپی بعنوان یک «عمل جراحی کوچک» نام می‌برد، بخاطر داشته باشید که برای بیمار هر عمل جراحی، عمل بزرگی خواهد بود! لاپاراسکوپی خطرات کمی را بدنبال دارد. با اینحال وجود برخی شرایط خاص احتمال بروز عوارض را افزایش می‌دهد. مثلاً اگر فردی قبلاً عمل جراحی روی شکم و بخصوص‌عمل جراحی روده انجام داده باشد احتمال خطر در او افزایش می‌یابد. از دیگر شرایطی که ممکن است باعث افزایش احتمال بروز عوارض گردد شواهدی از عفونت در شکم، یک توده بزرگ شکمی و چاقی را می‌توان ذکر نمود.
بروز عوارض در زنان جوانی که از سلامت کافی برخوردار هستند و تحت عمل لاپاراسکوپی قرار می‌گیرند نادر بوده و معمولاً در 3 مورد به ازای هر 1000 عمل جراحی روی می‌دهد. این عوارض شامل آسیب به اعضای داخل شکم مثل روده، یک رگ خونی یا مثانه است. بیشترعوارض هم در هنگام ورود لاپاراسکوپ از طریق ناف اتفاق می‌افتد. درصورت بروز چنین حوادثی در ضمن عمل، پزشک بایستی یک عمل‌جراحی بزرگ انجام داده و آسیب وارده را از طریق یک برش بزرگتر شکمی ترمیم نماید. گاهی اوقات این عوارض پس از اتمام عمل جراحی روی میدهند. اگر درد یا خونریزی بیش از حد باشد و یا اگر تب بروزکند، بایستی پزشک را از این موضوع مطلع ساخت.
چه کسی و کجا می توانید لاپاراسکوپی انجام دهید؟
به منظور انتخاب بهترین پزشک برای انجام لاپاراسکوپی بایستی به سوالات زیر پاسخ دهید.
1- چقدر لاپاراسکوپی انجام داده‌اید؟
2- سوراخهای متعدد برای انجام لاپاراسکوپی ایجاد می‌کنید؟
3- ایا نتایج را به صورت ویدئو ضبط می‌کنید؟
4- اگر مشکلی پیدا کردید، آیا در همان زمان اصلاح می‌کنید؟ زیرا ایده‌ال، آن است که اگر پزشکی ضایعه‌ای را در حین جراحی پیدا کرد در همان زمان اصلاح شود تا از هزینه مجدد و خطرات آن پیشگیری شود.
مقایسه لاپاراسکوپی و HSG
از سؤالات شایعی که معمولاً بیماران می‌پرسند این است که اگر آنها به جای لاپاراسکوپی تحت اشعه x ، هیستروسالپنگوگرافی انجام دهند می‌توانند بفهمند که لوله‌های آنها باز است یا خیر؟ گرچه با انجام یک HSG خوب می‌توان از باز بودن لوله‌های رحمی اطمینان حاصل کرد ولی لاپاراسکوپی فواید دیگری هم دارد که در HSG وجود ندارد. به کمک HSG فقط می‌توان از وضعیت داخلی لوله‌های رحم و حفره رحم آگاهی پیدا نمود. در حالیکه در لاپاراسکوپی علاوه بر تأیید باز بودن لوله‌ها، دیگر اختلالات داخل شکم مثل چسبندگی‌ها و اندومتریوز که می‌تواند روی عملکرد لوله‌ها تأثیر بگذارد ولی در HSG نمایان نمی‌شود هم‌تشخیص داده می‌شود. بعلاوه، یکی از دیگر فواید بزرگ لاپاراسکوپی این است که می‌توان در صورت امکان ضایعات مشخص شکمی را درمان کرد. یک تیر و دو هدف! البته HSG هم از مزایایی از قبیل عدم‌نیاز به جراحی، بستری شدن و بیهوشی و همچنین ارزانتر بودن برخورداراست و از نظر تشخیصی از ارزش خاصی برخوردار است. در واقع HSG و لاپاراسکوپی مکمل هم بوده و در صورت نیاز به خصوص در مورد بسته بودن لوله‌ها هر دو کار بایستی انجام شود.
از مشکلات شایعی که بیماران در مطب با آن مواجه می‌شوند این است که عده‌ای از پزشکان بر تکرار لاپاراسکوپی پافشاری می‌نمایند. یکی از دلایل چنین پزشکانی این است که احساس می‌کنند باید خودشان لاپاراسکوپی را انجام دهند و نمی‌توانند به نظرات پزشک دیگر اطمینان‌کنند. این معضل یکی از مشکلات بزرگ بیمارانی است که از انجام مجدد و غیر ضروری لاپاراسکوپی رنج می‌برند. ثبت یافته‌های لاپاراسکوپی بر روی نوارهای ویدئویی می‌تواند این مشکل را برطرف کند. اگرلاپاراسکوپی شما طبیعی بوده باشد و پزشک بخواهد بار دیگر آن را تکرار کند چه اتفاقی می‌افتد؟ گاهی اوقات پزشک هیچ درمان مفید دیگری را نمی‌تواند توصیه کند و چون نمی‌تواند اقدام دیگری انجام‌دهد، در صورت تمایل و موافقت بیمار می‌تواند لاپاراسکوپی را تکرار کند. اگر لاپاراسکوپی اول شما دلالت بر وجود بیماری و عارضه‌ای داشته باشد، انجام لاپاراسکوپی دوم به منظور تعیین اینکه آیا آن مشکل بخوبی برطرف شده است یا خیر ضرورت پیدا می‌کند. شما می‌توانید از پزشک خود بپرسید که او چه قدر امیدوار است که بتواند اطلاعاتی را از تکرار لاپاراسکوپی بدست آورد و یا اینکه اینکار چه تغییری در نحوه درمان او بوجود می‌آورد؟ اگر احساس می‌کنید که پزشک دلیل خوبی برای لاپاراسکوپی ندارد می‌توانید از انجام آن سرباز زنید! بهرحال آن هم یک عمل جراحی است و شما اختیار بدن خود را دارید!
یکی از عمده‌ترین فواید لاپاراسکوپی علاوه بر تشخیص دقیق بیماری این است که می‌توان در همان زمان به کمک عمل لاپاراسکوپی جراحی آن ضایعه را ترمیم و اصلاح نمود. در اغلب موارد لاپاراسکوپی این اطمینان را به زن می‌دهد که او سالم است و از شانس خوبی برای بچه‌دار شدن برخوردار است. بعلاوه گاهی این امکان برای پزشک فراهم می‌شود تا در طی همان سیکل با استفاده از تلقیح منی بداخل لوله یا ZIFT ناباروری زن را درمان کند.
در نهایت، لاپاراسکوپی منجر به تشخیص دقیق و در نتیجه درمان مؤثرتر و خاص بیماری می‌گردد. پس از لاپاراسکوپی پزشک نظر خوبی نسبت به اشکالات موجود و کارهایی که می‌توان برای آن انجام داد پیدا می‌کند. اختلال موجود هرچه که باشد در صورتیکه تشخیص صحیح داده شود احتمال درمان مؤثرتر و بهبود عارضه بیشتر خواهد بود.
پس از لاپاراسکوپی چه اقدامی انجام می دهید؟
در ویزیت بعدی، پزشک مربوطه یافته‌هایی را که طی لاپاراسکوپی با آن مواجه شده توضیح داده و مسائل موجود را برای بیمار توجیه می‌کند. سه احتمال در این زمینه وجود دارد:
1ـ یافته‌های طبیعی: این قبیل یافته‌ها شایعترین مواردی است که در لاپاراسکوپی دیده می‌شود و خیلی خوب است.
2ـ یافته‌های غیرطبیعی: که می‌توان در طی همان عمل هم آنها را اصلاح کرد. شاید پزشک جهت تأیید درمان آن مشکل عمل لاپاراسکوپی دوم یا HSG را پس از مدتی توصیه نماید. یا از طرف دیگر به منظور رفع ضایعات باقیمانده درمان طبی مثل تجویز آنتی‌بیوتیک در عفونتهای لگنی، درمان دارویی اندومتریوز را امتحان کند. هنگامی که در لاپاراسکوپی مواردی مشاهده گردد که هیچ ارتباطی به مشکل ناباروری ندارد، سرگردانی بیمار و پزشک شروع خواهد شد. بعنوان مثال ممکن است پزشک در لاپاراسکوپی با میوم‌های کوچک، مراحل ابتدایی اندومتریوز یا کیست تخمدان مواجه گردد. این موارد شایع بوده و اغلب در زنان بارور هم دیده می‌شود. تشخیص چنین اختلالاتی به معنی اصلاح فوری آنها نیست بلکه زنگ خطری برای پزشک است و هیچ تأثیری هم در باروری ندارد. در حقیقت عمل جراحی غیرضروری این اختلالات نه‌تنها سودی برای شما نخواهد داشت بلکه مشکل ناباروری شما را هم تشدید خواهد کرد.
3ـ یافته‌های غیرطبیعی که نمی‌توان آنها را در ضمن لاپاراسکوپی‌اصلاح نمود و پزشک جهت درمان آنها بایستی یک عمل جراحی بزرگ را انجام دهد. بعنوان مثال عمل جراحی میکروسکوپی در مورد انسداد لوله‌ها و یا IVF برای بیمارانی که مبتلا به سل لگنی هستند را می‌توان ذکرکرد. البتّه در صورتی می‌توان برای مبتلایان به سل لگنی عمل IVF را انجام داد که حفره رحم درگیر نباشد.