روشهای کمک باروری

روشهای کمک باروری یا Assisted reproductive technology ) ART ) :

در مواردی که باروری با روش طبیعی صورت نمی گیرد خواه علت آن شناخته شده یا ناشناخته باشد روشهای کمک باروری برای افزایش قدرت باروری زوج به کمک خواهند آمد. در مورد تصمیم گیری برای اینکه از کدام روش در درمان استفاده شود فاکتورهای گوناگونی مانند طول مدت ناباروری،سن زوجین،آزمایش اسپرموگرام مرد،وضعیت تخمک گذاری و شرایط رحم بیماری های زمینه ای زن و شوهر،هزینه های درمان و ... نقش دارند.

پس از انجام اقدامات تشخیصی، جمع آوری نتایج آزمایشات و بررسی های به عمل آمده و تشخیص علل ناباروری، متخصصین زنان و زایمان، آندرولوژیست و جنین شناس در یک جلسه نتایج بررسی های انجام شده بر روی زوج را مورد بررسی و تجزیه و تحلیل قرار داده و روش های درمانی مؤثر را برای زوجین پیشنهاد و فواید و معایب آن ها را به طور کامل شرح می دهند. در پایان تصمیم نهایی توسط زوجین و با راهنمایی گروه متخصص گرفته خواهد شد. واضح است که هر زوج بر اساس علت ناباروری، درمان مخصوص خود را خواهد داشت. در زیر به راه های درمانی مختلف اشاره خواهد شد.

تلقیح اسپرم به داخل رحم (IUI) - Intra Uterine Insemination

تلقیح داخل رحمی (IUI) که عملی نسبتا ساده و بدون درد است، شامل قرار دادن اسپرم مرد درون رحم زن برای تسهیل باروری می‌باشد. در این روش درمانی که لازمه انجام آن اطمینان از وجود لوله های سالم خانم است، عمل دریافت تخمک از زن انجام نمی‌گیرد و عمل تخمک‌گذاری و باروری آن مشابه روش طبیعی انجام می‌شود. بنابراین تلقیح داخل رحمی به عنوان یکی از روش‌های کمک باروری (ART) در نظر گرفته نمی‌شود.

تلقیح داخل رحمی یک روش درمان ناباروری است که اغلب توسط زوج‌های جوان که طی مدت حداقل یک سال سعی در بچه‌دار شدن داشته‌اند،‌ انتخاب می‌شود. هدف از IUI، افزایش تعداد اسپرم‌هایی است که به لوله‌های فالوپ محل باروری تخمک می‌رسند و به این ترتیب احتمال باروری را بالا می‌برند.

 در IUI از دستگاه سونوگرافی (اولتراسوند) برای تعیین اندازۀ فولیکول‌های در حال رشد حاوی تخمک استفاده می‌شود. پس از رشد کامل فولیکول‌ها و رسیدن تخمک‌ها به مراحل بلوغی مناسب، هورمون HCG نیز برای تحریک آزاد شدن تخمک‌ها از فولیکول‌ها به کار می‌رود.

همچنین نمونۀ مایع منی برای جدا کردن اسپرم‌های نُرمال و متحرک از آن، در آزمایشگاه شستشو داده می‌شود. پس از آماده سازی و كیفیت بخشی اسپرم در آزمایشگاه، مایع منی توسط یک کاتتر (لوله ظریف قابل ارتجاع) از طریق واژن (دهانه رحم) به درون رحم تزریق مستقیم می‌شود. این فرآیند، تعداد سلول‌های اسپرم که در رحم قرار می‌گیرند را به مقدار بیشنیه می‌رساند و به این ترتیب احتمال بارداری را افزایش می‌دهد. در آمیزش طبیعی حدود 10 درصد از کل اسپرم های انزالی از واژن به گردن رحم می رسند و با عمل IUI تعداد بیشتری از اسپرم های با کیفیت مناسب به داخل رحم راه می یابند.

بر اساس پژوهش ها، تجویز دارو جهت تحریک تخمک گذاری نیز می تواند شانس باروری را به میزان زیادی افزایش دهد. بعد از شروع دارو، در روزهای مختلف سونوگرافی انجام می شود و زمانی که فولیکول (کیسه حاوی تخمک در تخمدان) به اندازه مناسب رسید، داروی HCG به صورت عضلانی تزریق می شود که سبب بلوغ تخمک و انجام تخمک گذاری می گردد. 40 ساعت بعد از تزریق HCG، بیمار مراجعه کرده و عمل IUI  انجام می گیرد.

این روش زمان‌ بر نیست و حداقل مشکل را برای زوج به دنبال دارد. انجام IUI‌ دردناک نیست اما در خانم‌هایی که نسبت به معاینات زنان حساس می‌باشند، عبور کاتتر از گردنۀ رحم ممکن است کمی درد و گرفتگی ایجاد کند که البته موقتی بوده و با تمام شدن عمل، برطرف می‌شود. در صورتی که کاتتر، گردنۀ رحم را خراش داده باشد ممکن است پس از عمل کمی لکه‌بینی به دید شود اما در مدت کوتاهی متوقف می‌شود.

پس از IUI نیازی به بستری نیست و معمولاً مدت کمی بعد از انجام فرآیند، بیمار مرخص شده و می تواند فعالیت معمولی در حد متعارف داشته باشد و نیازی به استراحت مطلق نیست . این روش به دلیل ساده بودن و نزدیکتر بودن به روند طبیعی، تا چندین نوبت (معمولا 4-3 بار) با صلاحدید پزشکان قابل تکرار می باشد و در صورت عدم موفقیت، بیمار مجدداً توسط پزشک مشاوره شده و جهت میکرواینجکشن یا IVF تصمیم گیری می شود.

موارد کاربرد IUI

تلقیح درون رحمی یا IUI معمولا برای زوج هایی پیشنهاد می شود که دارای یکی از مشکلات زیر هستند.

• در صورتی که زن بارور بوده و مرد مشکلاتی مانند کمی حجم مایع منی، کم بودن تعداد اسپرم (کمتر از 5 میلیون اسپرم متحرک نُرمال در کل نمونه منی)، تحرک کم اسپرم (حرکت پیشرونده اسپرم‌ها کمتر از 50 درصد باشد)، شکل غیر طبیعی اسپرم، وجود آنتی اسپرم آنتی بادی (Anti sperm Antibodies) در مایع منی داشته باشد،IUI‌ می‌تواند شانس برخورد اسپرم با تخمک را افزایش دهد.
• در مواردی که عدم امکان انزال درون واژن توسط مرد در اثر ناتوانی جنسی ( ناتوانی در ایجاد و حفظ حالت نعوظ ) و یا اختلالات ساختمانی آلت تناسلی، فلج اندام تحتانی مرد یا وجود انزال پس رونده و یا کاهش میل جنسی وجود داشته باشد، استفاده از IUI یک شروع مناسب برای اسپرم است اما باید خود اسپرم توانایی لازم برای رسیدن به تخمک و باروری آن را داشته باشد.
• ممکن است زن دارای مشکل در آناتومی و یا ترشحات گردن رحم (موکوس سرویکس) باشد؛ مثلاً مخاط گردن رحم غلیظ و چسبناک باشد یا ترشحات کشنده اسپرم در دهانه رحم وجود داشته باشد و یا مخاط دهانه رحم کم باشد که اجازه عبور به اسپرم داده نشود؛IUI به اسپرم این امکان را می‌دهد که بتواند بدون نیاز به عبور از مخاط گردن رحم مستقیماً به داخل رحم تزریق گردد. (وجود مشکل در موکوس سرویکس را می توان در حین انجام تست (Post Coital Test – PCT) مشخص نمود.)
• اختلالات ایمنی منجر به ناباروری شده باشد و یا به علت درد و شرایط خاص در زن مانند واژینیسم (واژینیسموس یا انقباض غیرارادی عضلات واژن به نحوی که تماس جنسی را غیرممکن می سازد) امکان مقاربت طبیعی وجود نداشته باشد.
• خانم هایی که مبتلا به اندومتریوز خفیف یا متوسط هستندو یا مشکلات مربوط به تخمک گذاری دارند.
• IUI در زوجینی که مدت باروری طول کشیده و در اصطلاح دچار "ناباروری نامشخص" شده اند نیز می تواند مؤثر باشد.

زنان با سن پایین‌تر از 35 سال، معمولاً نرخ موفقیت بالاتری نسبت به زنان بالاتر از 35 سال دارند اما میزان متوسط موفقیت برای IUI از 10 تا 20 درصد در یک سیکل است. در IUI همچون دیگر روش‌های تلقیح خارج رحمی، میزان موفقیت در وهلۀ اول به سلامت و کیفیت اسپرم و تخمک بستگی دارد.

لقاح مصنوعی (IVF) - In Vitro Fertilization

روشIVF، با سابقه‌ترین شکل از روش‌های کمک باروری (ART) است که پس از تحریک تخمدان ها و تخمک ‌گذاری، تخمک‌ها و اسپرم دریافت و لقاح در خارج از رحم انجام شده و پس از تشکیل جنین در محیط آزمایشگاه، جنین به داخل رحم منتقل می شود.

 IVF یا لقاح مصنوعی برای اولین بار در دنیا در سال ۱۹۷۸ در انگلستان توسط دکتر رابرت ادواردز انجام شد که جایزه نوبل فیزیولوژی و پزشکی را در سال ۲۰۱۰ برای وی به ارمغان آورد. لوئیزی براون، کودک حاصل از این لقاح در ۲۵ ژوئیه ۱۹۷۸ به دنیا آمد. 

معمولاً در مواردی که شرایط رسیدن اسپرم به تخمک در رحم فراهم نباشد مانند انسداد لوله های رحمی و چسبندگی لگنی و یا تعداد کم و تحرک پایین اسپرم، از این روش برای لقاح استفاده می شود. همچنین در مواردی که سایر درمان های ساده تر از قبیل تحریک تخمک گذاری و یا عمل IUI (تلقیح داخل رحمی) ناموفق باشد، زوجین کاندید عملIVF می شوند. در طول یک سیکلIVF، تخمک‌های بالغ از تخمدان‌ها برداشته شده و در محیط آزمایشگاهی در مجاورت با اسپرم شوهر قرار داده می‌شود تا باروری تخمک و عمل لقاح انجام شود. سپس تخم بارور شده در شرایط مناسب کشت داده شده و پس از انجام تقسیمات جنینی در رحم مادر قرار داده می‌شود. بر حسب مراحل تکاملی جنین و شرایط رحم مادر، جنین در روز 3-2 یا 6-5 پس از تخمک‌ گیری، به رحم منتقل می‌گردد.

میکرو اینجکشن یا تزریق اسپرم داخل تخمک (ICSI) - Intra Cytoplasmic Sperm Injection

میکرواینجکشن تکنیکی است که با استفاده از روش هاى پیشرفته، یک اسپرم را به طور مستقیم داخل تخمک تزریق می نمایند و برای مدت معینی در دستگاه انکوباتور کشت داده تا به دنبال آن لقاح، تقسیم سلولی و تشکیل جنین صورت گیرد. تزریق اسپرم درون سیتوپلاسم بر این نکته تأکید دارد که تا زمانی که اسپرم وجود داشته باشد، حتی به تعداد بسیارکم، باروری امکان‌پذیر است. به طور کلی این روش ‌در مواردی استفاده می شود كه اسپرم مرد از نظر تعداد، تحرك و یا شكل، كیفیت لازم را نداشته باشد و یا چندین مورد عمل IVF انجام شده باشد و به نتیجه نرسیده باشد. البته این فرآیند بدان معنی نیست که میکرواینجکشن تضمینی برای بارداری ایجاد می‌کند اما این روش، شروع فرآیند پیچیده باروری را آسان تر خواهد کرد.

مراحل میکرواینجکشن

مراحل این روش کاملاً مشابه مراحل IVF است؛ اما به جای اینکه بارور شدن تخمک در ظرف آزمایشگاهی انجام گیرد، متخصص جنین‌شناس اسپرم‌های متحرک با شکل نرمال را از نمونه مایع منی استخراج کرده و به طور مستقیم در هر تخمک یک اسپرم تزریق می‌کند. یعنی مراحل تحریک تخمدان، جمع آوری تخمک و تهیه اسپرم صورت می گیرد و فقط در مرحله چهارم برخلاف آی وی اف که اسپرم شوهر در کنار تخمک خانم در ظرفی کنار هم ریخته می شود تا اسپرم خودش وارد تخمک شده و آن را بارور کند؛ در روش میکرواینجکشن، اسپرم به داخل تخمك تزریق شده و در پی آن لقاح انجام می گیرد. در این روش، جنین شناس با استفاده از میكروسكوپی با بزرگنمایی بالا قادر به تمایز اسپرم های طبیعی از غیر طبیعی بوده که پس از بی حركت كردن اسپرم، به وسیله سوزنی بسیار نازك آن را به داخل تخمك تزریق می نماید و به دنبال آن لقاح، تقسیم سلولی و تشکیل جنین صورت می گیرد. برای بارور نمودن تخمك با این روش، نیازی به استفاده از تعداد زیادی اسپرم نبوده و برای هر تخمك، یك اسپرم تزریق می گردد. پس از تشکیل جنین، انتقال جنین به داخل رحم و سایر مراحل مانند روش IVF انجام می شود.

تلقیح نطفه داخل لوله رحم (GIFT) - Gamete Intrafallopian transfer

روشGIFT  که معمولاً در موارد استفاده از رحم های جایگزین  کاربرد دارد؛ تا مرحله‌ جمع‌آوری‌ تخمك ها و تهیه‌ و آماده‌ سازی‌ اسپرم‌ مشابه‌ IVF است؛ اما پس‌ از این‌ مرحله‌ مقدار مناسب‌ اسپرم‌ و تخمك بوسیله‌ لاپاراسكوپ‌ مستقیماً در داخل لوله های رحمی که در حالت طبیعی محل لقاح است، قرار داده می شود. برای‌ انجام‌ این‌ روش‌ نیاز به‌ لوله‌ رحم‌ سالم‌ می‌باشد.

در اکثر مراکز ZIFT و GIFT از راه لاپاروسکوپی انجام می شود، ولی برخی پزشکان نیز برای کاهش هزینه ها، این دو روش را از طریق واژینال انجام می دهند؛ با این حال استفاده از این دو روش در رحم جایگزین با پیشرفت تکنیک های دیگر آزمایشگاهی و به علت مخارج تحمیلی اضافی بر بیماران در سال های اخیر کمتر توصیه می شود. ولی گاهی این روش برای زوج هایی که به دلایل ناشناخته نابارور هستند و یا ناباروری آنها با عللی نظیر اختلالات دستگاه ایمنی مشکلات دهانه رحمی، آندومتریوز مختصر رحم به کار می رود.

انتقال نطفه بارور شده داخل لوله رحم (ZIFT) - Zygote Intra Fallopian Transfer

انتقال سلول تخم به درون لوله های رحمی ( ZIFT ) یکی از روش های کمک باروری است که تركیبی‌ از IVF و GIFT می‌باشد. بیماران‌ مشابه‌ IVF آماده‌ شده‌، تخمك ها جمع‌آوری‌ می شود، در آزمایشگاه‌ لقاح‌ صورت‌ می‌گیرد و جنین ها (مرحله زیگوت) تشکیل می شوند؛ اما در مرحله انتقال، پس از انتخاب جنین ها (مرحله تک سلولی) بسته به کیفیت جنین‌ها، شرایط رحم و سن خانم، تعداد مناسبی از آن‌ها (معمولاٌ تا ۴جنین) بنا به صلاحدید پزشک، با کمک لاپاراسکوپی در لوله های رحم (فالوپ) قرار داده می شود.

 این‌ روش‌ به طور عمده در مواردی‌ كه‌ انتقال‌ جنین‌ از دهانه‌ رحم‌  و راه واژینال مشكل‌ باشد یا ممکن نباشد، انجام‌ می‌شود.

تفاوت روشZIFT با  GIFTنیز در این است که در روش زیفت جنین های لقاح داده شده در آزمایشگاه به لوله های رحمی انتقال داده می شوند؛ در صورتی که در روش گیفت مخلوط تخمک و اسپرم به لوله ها منتقل می شوند.

عموماً خانم دو ساعت بعد از انتقال جنین با لاپاراسکوپی، از مراکز درمانی مرخص می‌شود و به افراد توصیه می‌شود سه روز در منزل استراحت نمایند و در صورت امکان بیشتر روز را استراحت کرده و ترجیحاً از توالت فرنگی استفاده نمایند. سایر مراحل بعدی نیز مشابه IVF انجام می شود.

معمولاً یکی دیگر از موارد به کار گیری روش زیفت ZIFT)) پاسخ ضعیف تخمدانی خانم است. به این معنی که فرد تعداد تخمک‌ها و رویان‌های کمی دارد که همین امر یکی از عوامل رایج شکست و درمان ناموفق یک سیکل درمانی IVF (یا میکرواینجکشن) می باشد. در این موارد به کارگیری روش زیفت ZIFT)) یا همان انتقال مستقیم جنین به داخل لوله فالوپ با کمک لاپاروسکوپی پیشنهاد می‌شود. البته برای این افراد، از تخمک‌گذاری تهاجهی با دوز بالای داروی HMG که باعث ایجاد تخمک‌های بیشتری می شود نیز استفاده می شود.

در برخی موارد مشکلات ناباروری، احتمال موفقیت روش‌ZIFT نسبت به IVF‌ و میکرواینجکشن بیشتر است؛ زیرا جنین ها مستقیماٌ (رویان‌ها) به جایی که تعلق دارند فرستاده می‌شوند (انتقال به لوله فالوپ).

اما به دلیل این که میزان باروری تخمک، پیشرفت روند باروری و کیفیت جنین های تولید شده در این روش ها قابل ارزیابی نیست، از این رو معمولاً تعداد جنین های بیشتری منتقل می شود که این امر می تواند منجر به بارداری های چند قلویی و حاملگی خارج رحمی شود. در روش میکرواینجکشن معمولا تعداد جنین کمتری به رحم انتقال داده می شود و لذا احتمال وقوع حاملگی خارج از رحم و بارداری چندقلویی کاهش یافته و درصد موفقیت درمان نیز بیشتر می گردد.

همچنین در روش های درمان ناباروری نوین مثل میکرواینجکشن برخلاف روش GIFT و ZIFT تخمک و اسپرم هایی با بهترین کیفیت انتخاب و در محیط آزمایشگاهی با تزریق اسپرم به داخل تخمک از روند تشکیل جنین اطمینان حاصل می شود.