تشخیص اختلالات خوش خیم پستان

علائم و مشکلات مربوط به پستان جزء شایعترین علل مراجعه بیماران به متخصص زنان می­باشد و زنان ترجیح می­دهند در این موارد ابتدا به متخصص زنان مراجعه کنند.

بعد از تشخیص بیماری های مربوط به پستان سه هدف مورد نظر است:

• تا آنجا که امکان دارد علائم وارد مربوط به بیماری های خوش خیم پستان را کاهش بدهیم.
• بیماری های خوش خیم را از نوع بدخیم آن تشخیص دهیم.
• در بیمارانی که در معرض ریسک بیشتر کانسر پستان هستند را شناسایی کرده و درمان پیشگیری از کانسر پستان را در آنها آغاز کنیم.

اختلالات خوش خیم پستان شامل گروهی از حالتهای خاص ناهمگن می شود، توده ها و کیستها مواردیند که با روشهای تصویربرداری مشخص می شوند و ترشحات نوک پستان، درد پستان و بیماریهای التهابی پستان و اختلالات پوستی از سایر مواردند.

توده ها و ضایعات خوش خیم پستان

بیشتر ضایعات خوش خیم پستان در سه گروه طبقه بندی می شوند:

1. غیرپرولیفراتیو
2.  پرولیفراتیو بدون آتی پی (که گاها در گروه تغییرات فیبروکسینیک قرار می گیرد(
3.  هیپرپلازی آتیپیکال

این ضایعات ممکن است به صورت توده قابل لمس، و یا با علائم غیرطبیعی درمطالعات رادیولوژیک، درد و یا ترشح از نوک  پستان خود را نشان دهند. مطالعات اپیدمیولوژیک این سه گروه نشان داده است که ریسک پیشرفت به سوی کانسر در این سه گروه متفاوت است.

ضایعات دیگر خوش خیم شامل توبولارآدنوما و فیلادوس تومور می باشد. فیلادوس تومورها بطور مشخص مانند یک فیبروآدنومای خوش خیم رفتار می کنند. ولی ممکن است تهاجم موضعی داشته باشند و ندرتا متاستاز دور دست را سبب می شوند .

ضایعات غیرپرولیفراتیو پستان

کیستهای ساده شایعترین نوع ضایعات پرولیفراتیو پستان می باشند و در یک سوم زنان ۳۵ تا ۵۰ ساله وجوددارند. کیستهای پستان سایزهای متفاوتی دارند از اندازه میکروسکوپیک تا سایزهایی به اندازه چند سانتیمتر دیده می شوند. کیستها می توانند در معاینه، مطالعات رادیولوژیک، یا بیوپسی های پستان بعلت موارد دیگر یافت شوند. کیستهای ساده (بدون سپتوم داخلی و یا ضخامت دیواره) تقریبا همیشه خوش خیم هستند و وقتی نیاز به آسپیراسیون دارد که سیمپوتامیک باشند.

هیپرپلازی خفیف شامل ضخیم شدن موضعی لایه سلولهای اندوتلیال مجرا )چهارتا و کمتر) که مجرا را پر نمی کند و همچنین ضخیم شدن موضعی لایه اپی تلیال سطح غده پاپیلری ساده می باشد. همه این اختلالات غیرپرولیفراتیو ریسک کانسر پستان را در آینده افزایش نمی دهند.

ضایعات پرولیفراتیو بدون آتی پی

فیبرو آدنوماها شایعترین علت توده های پستان در دختران و خانمهای جوان هستند متوسط سن بیماران با فیبروآدنوماییست و پنج سال است. ممکن است در خانمهای مسن تر دیده شوند و حدود ۱۲% تمام توده های خانمهای منوپوز را تشکیل می دهد. یک فیبروآدنومی نیپیک کوچک ( ۱-۲ سانتیمتر)  با حدود مشخص و متحرک متشکل از المانهای استروما و اپلی تلیال پرولیفراتیو می باشد. در معاینه پستان ممکن است تشخیص بین فیبروآدنوما و کیست پستان مشکل باشد و حتی ممکن است در ماموگرافی شبیه به هم بنظر بیایند. سونوگرافی در تشخیص کیست ساده از فیبروآدنوما مفید است در بیشتر موارد، توده سالیدی که با سونوگرافی تشخیص داده شده نیاز به تستهای تشخیصی بیشتری دارد. فیبروآدنومای غول پیکر ( Giant) بزرگتر از ده سانت غیرمعمول بوده و حدود ۴% فیبروآدنوماها را تشکیل می دهند. اغلب در جوانان به صورت توده های بزرگ وجود داشته، و غالبا پستان را از شکل طبیعی خارج می کنند. از نظر هیستولوژی این ضایعات خوش خیم شامل المانهای استرومال و اپی تلیال شبیه به فیبروآدنوماهای معمولی است، اگرچه درآنها المانهای غده ای بیشتر وهمراه با سلولهای استرومال بزرگتر هستند.

هیپرپازی (modrate) یا( floridپر) معمولا دارای لایه های اپی تلیال چندمجرائی)بیشتر از چهار) هستند که داخل مجرا را پر می کنند ولی آتی پی ندارند. اسکروزینک آدنوزیس، افزایش تعداد یا سایز غدد تشکیل دهنده بدون واحدهای لوبولار است. این تشخیص ها بعنوان ضایعات پرولیفراتیو بدون آتی پی در نظر گرفته می شوند، با افزایش ریسک خفیف تا متوسط به طرف کانسر در آینده اسکارهای رادیال ضایعه سودوپرولیفراتیو، معمولا بصورت تصادفی در بیوپسی یافت می شود آنها ممکن است پیشرفت به آتی پی پرولیفراتیو را تسهیل کنند و یا اینکه همزمان هنگام تشخیص، آتی پی وجود داشته باشد. در این موارد بصورت مشخص درمان بیشتری نیاز نخواهد بود.

کاهش ریسک با داروهایی نظیر تاموکسی فن یا رالوکسی فن اندیکاسیون ندارند. لیکن نظارت روتین و دقیق پیشنهاد می شود. پاپیلومای اینتراداکتال تومورهایی در مجاریهای شیری هستندکه ممکن است ترشحی و در مرکز پستان نزدیک مجراهای باز باشند و یا بصورت متعدد در محیط پستان قرار بگیرند. پاپیلوماهای ترشحی بصورت ترشح از نوک پستان خود را نشان می دهند که ممکن است خونی، سروزی و یا شفاف بوده و کمتر بصورت توده قابل لمس می باشند. بصورت شایعتر در زنان بین سی تا پنجاه سال رخ می دهد، با سایزکوچک هستند (۲ تا۴ میلیمتر)، و گاهی بصورت توده قابل لمس تا سایز پنج سانتیمتر وجود داشته باشند.

بطور غیرمعمول مواردی از سلوهای آتیپیکال یا داکتال کارسینومای درجا همراه با پاپیلومای ترشحی تشخیص داده می شود ولی معمولا همراه با کانسر نیست. اگر آتی پی در بیوپسی core از پاپیلومای اینتراداکتال دیده شود، بیوپسی اکسیژنال از ناحیه اندیکاسیون دارد. چون کارسینومای درجا یا مهاجم درپانزده تا بیست درصد نمونه اکسیژنال بدست آمده است. پاپیلوماهای اینتراداکتال متعدد محیطی مشخصا همراه با ترشحات نیپل نیستند. این زنان معمولا جوانتر و درگیری دو طرفه دارند همراهی با کانسر و یا پیشروی به طرف کانسر در حدود یک سوم این خانمها وجود دارد.

هیپرپلازی آتیپیکال

هیپرپازی آتیپیکال که هیپرپازی آتی پیکال مجرا و هیپرپلازی آتی پیکال لوبولار را شامل می شود، مشخصا بصورت اتفاقی در پاتولوژی ارزیابی یافته های غیرطبیعی ماموگرافی و یا توده­های پستان یافت می شود. زنانی که هیپرپازی آتی پیکال دارند ذاتا افزایش ریسک کانسرمهاجم در پستان مبتا و همچنین پستان مقابل دارند.

آدنومهای توبولار

آدنومهای توبولار شامل سلولهای غددی خوش خیم با المانهای استرومال کم می باشند که خود را بصورت توده پستان نشان می دهند ولی ممکن است یک یافته در تصویربرداری پستان باشد. آدنومهای شیری در زمان بارداری یا بعد از زایمان دیده شده و شامل سلولهای مکعبی است که بعنوان بافت طبیعی زمان شیردهی شناخته می شود اینها بصورت توده های قابل لمس بوده و در سونوگرافی بصورت سالیانه دیده می شود بیوپسی از بافت جهت تشخیص این ضایعات خوش خیم مورد نیاز می باشد.

تومورهای فیلودس Phyllodes

تومورهای فیلودس جزء تومورهای ناشایع فیبر و اپی تلیال هستند و تنها بین سه دهم تا نیم درصد همه تومورهای پستان را تشکیل می دهند این تومورها با برد وسیع با رفتارهای متفاوت بیولوژیک از یک توده خوش خیم پستان با پتانسیل برای عود فوکال تا سارکوما با قابلیت متاستاز دور دست مشاهده می شود. تنها پنج درصد تمام موارد تومورهای فیلادس این رفتار سارکوماتوس بدخیم را به نمایش می گذارند. سن متوسط در زمان تشخیص، چهل است و معمولا خود را با یک توده منفرد که پستان را بزرگ کرده مشخص می شود. تومورهای فیلادس معمولا بزرگتر از سایر فیبروآدنومها هستند اما همان مشخصات (سفت، حدود مشخص و متحرک) را در لمس دارد و کشیدگی پوست اطراف بعلت رشد سریع توده قابل مشاهده است. تصویربرداری از پستان توده را نشان خواهد داد لیکن تشخیص فیبروآدنوما و تومور خوش خیم فیلادس و بدخیم فیلادس با تصویربرداری امکان پذیر نیست. اگرچه بیوپسی سوزنی آسپیراسیون و بیوپسی core ابزارهای مفیدی برای تشخیص فیبروآدنوماها می باشند لیکن بیوپسی اکسیژنال برای تومورهای فیلادس مناسب ترند چون تشخیص قطعی آنها مشکل است. برداشتن یک حاشیه وسیع بزرگتر از یک سانتیمتر از بافت طبیعی اطراف نسبی جهت جلوگیری از عود موضعی پیشنهاد می شود.

کارسینومای لوبولار درجا  LCIS

کارسینوما درجا لوبولار یک یافته هیستولوژیک است و مشخصا بصورت توده و یا یافته غیرطبیعی در تصویربرداری دیده نمی شود. معمولا بصورت یافته اتفاقی در زمان بیوپسی توده پستان و یا ضایعات دیگر تشخیص داده می شود. برخاف DCIS ، LCIS معمولا بصورت پره کانسر پستان در نظر گرفته نمی شود، لیکن یک ریسک مارکر برای کانسر پستان است. زنانی که در آنها LCIS تشخیص داده شده در معرض افزایش ریسک کانسر مهاجم در پستان مبتلا و همچنین در پستان مقابل می باشند. در کارسینومای لوبولار درجا اغلب پستان درگیری مولتی فوکال داشته و پستان مقابل هم در ۳۰% موارد درگیر است. زنانی که LCIS در آنها تشخیص داده شده در معرض ریسک بیشتر به سوی کانسر مهاجم تا ۱۰-۲۰% در عرض ۱۵ سال می باشند وقتی یک کانسر مهاجم تشخیص داده می شود درگیری پستان مقابل ۲۹-۷۵ موارد بوده است.

ترشح نوک پستان nipple

ترشح نیپل یک شکایت شایع است. در اغلب موارد ترشح نیپل خوش خیم است. ترشح خوش خیم بیشتر دو طرفه فقط با فشردن دیده شده شیری یا سبززنگ بوده و از چندین مجرا خارج می شود. ترشحی که یکطرفه، از یک مجرا و خودبخودی است ریسک بالاتری از بدخیمی را نشان می دهد و نیاز به ارزیابی بیشتری دارد. ترشح دو طرفه شیری متناسب با دوره بارداری و شیردهی بوده و ممکن است تا یکسال پس از متوقف کردن شیردهی ادامه داشته باشد. به غیر از این موارد سطح بالای پرولاکتین که منجر به گالاکتوره شده به علت فاکتورهای مختلف شامل تحریک مزمن سینه، اندوکر ینوپاتی ها، شامل هایپو

تیروئیدیسم و آدنوماهای ترشح کننده پرولاکتین و داروهای باز دارنده دوپامین می باشند.

درد پستانmastaliga

درد پستان در زنان شایع است و اولین علت ۴۷% ویزیتهای زنان چهل تا شصت و نه ساله در رابطه با مسائل پستان در مطالعه ده ساله سازمان حفظ سلامتی

health maintenance organizationمی باشد. عده ای از خانمها به علت تداخل با فعالیت فیزیکی و زناشوئی جهت درمان مراجعه می کنند و عده ای زیادی از زنان به علت ترس از کانسر پستان مراجعه می کنند. احتمال دارد که بعضی از این موارد علامت کانسر بوده و نیازمند ارزیابی بیشتری باشد. درد پستان می تواند در سه دسته طبقه بندی شود:

۱٫دوره ای(سیکلیک)، ۲٫ غیردوره ای، ۳٫ Extramammary   (خارج از پستان (دردهای دوره ای مربوط به تغییرات هورمونی طبیعی در سیکل ماهیانه یا مصرف OCP ، مصرف داروهای تحریک کننده تخمک گذاری و یا در رابطه با مدیریت و درمان خونریزی غیرطبیعی رحم می باشد. دردهای غیر دوره ای دارای اتیولوژی مربوط به پستان می­باشد اما تغییرات آن برطبق سیکلهای ماهیانه نیست علل به وجود آمدن دردهای غیردوره ای می تواند شامل ماستیت، ضربه، ترومبوفلبیت

Mondor disease کیستها تومورها و کانسر باشند.  مواردی است با منشا از پستان که با شکایت از درد پستان خود را نشان می دهد: شامل  costochomdritis ضربه به دیواره قفسه سینه شکستگی دنده ، هرپس زوستر، درد قلبی، بیماری رفلاکس گاستر و از فاژیال و بارداری. داروهای مختلفی ممکن است سبب ایجاد درد پستان شود. همانند بعضی از انواع داروهای هورمونی ضدافسردگی، فشارخون و داروهای قلبی و آنتی بیوتیکها.

اختلالات التهابی پستان

اختالات التهابی پستان می تواند علل عفونی یا غیرعفونی داشته باشد. ماستیت شایعترین این نوع اختالات است و اغلب ماستیت مربوط به دوران شیردهی است)ماستیت چرکی( التهابات غیرچرکی پستان عموما به دو دسته اطراف آرئول و محیطی پستان تقسیم می شوند. عفونت پری آرئولار )ماستیت پری داکتال( در زنان جوان شایعتر است.  (سن متوسط ۳۲ ساله) مصرف سیگار یک ریسک فاکتور مهم است. مشخصات آن التهاب اطراف داکتالهای زیر آرئولار است، و می تواند با آب باشد. آبسه­های محیطی می تواند همراه با تروما و یا عواملی که سیستم ایمنی بدن را مختل می کند همراه باشد. مانند دیابت، مصرف استروئید( آرتریت روماتوئید) و ماستیت لوبولار گرانوماتوس. اکتازی داکتال پستان در زنان میانسال ومسن تر دیده می شود، اگرچه ممکن است ندرتا در بچه ها و در بلوغ نیز دیده شود، سیگار و زایمان ظاهرا ریسک فاکتورهای آن هستند. اکتازی مجاری پستان غالبا بدون علامتند و در ماموگرافی بصورت ماکرو کالسیفیکاسیون دیده می شوند. علائم بالینی آن ترشح شامل نیپل فرورفتگی نیپل یا عفونت است. به جراحی نیازی ندارد و بصورت محافظه کارانه برخورد می­شود.

تغییرات پوستی پستان

پوست پستان می تواند تحت تاثیر بیماریهای پوستی شایع نظیر پسوریازیس اگزما و درماتیت تماسی قرار بگیرد. چین های پوستی زیرپستان، به عفونت کاندیدا حساس هستند. زیربغل محل شایع برای hidradenitis suppurative که هرکدام درمان استاندارد خود را دارند. انبرمالیتی های پوست پستان همچنین ممکن است ناشی از کانسر التهابی پستان باشد. بیماری پاژه کانسر نادر نیپل و آرئولاست که غالبا همراه با DCIS و انواع دیگر کانسر مهاجم پستان می باشد. بیماری پاژه بصورت زخم، یا ضایعه پوسته مانند سخت و یا کبره و باگستردگی به روس آرئول دیده می شود نیپل ممکن است جمع شده یا هایپرپیگامنته شود و بیمار ممکن است درد سوزش و یا خارش داشته باشد. زخم پوست سایر قسمتهای پستان مربوط به سایر بدخیمی های پستان است.

ملاحظات کلینیکی و توصیه ها

اولین ارزیابی خانمی که علائم مربوط به پستان دارد چیست؟

اولین ارزیابی شامل بررسی تاریخچه و ریسک فاکتورهای کانسر پستان، مشخص کردن علائم و همچنین معاینه پستان می باشد.

تاریخچه

علائم مربوط به پستان، درد، توده، سفتی، محل آن، تغییرات علائم در زمانهای متفاوت سیکل ماهیانه و رنگ ترشح و خودبخودی بودن ترشح، یا وجود ترشح تنها با فشردن، جستجو می شود. ریسک فاکتورها برای کانسر پستان باید شناسائی شود.  فاکتورهای کانسر پستان نظیر سن بیمار، تاریخچه فامیلی، ریسک فاکتور مربوط به باروری (طول مدت سنین باروری ” بلوغ تا منوپوز ” ،سن در اولین زایمان، تعداد زایمان تاریخچه شیردهی و درمان هورمونی پس از منوپوز) و شیوه زندگی فردی. هرچند که ریسک فاکتورها در زنان با علائم حاد مربوط به پستان تغییری نمی کند لیکن بیمارانی که ریسک فاکتور کانسر بالائی دارند بهتر است جهت مشاوره ژنتیک غربالگری بیشتر کانسر پستان و درمان برای کاهش ریسک کاندید شوند. (جدول ۲)

معاینه کلینیکی پستان

ابتدا پستان دقیقا مشاهده شود.  متد شایع نشاندن بیمار در حالی است که دستهایش دور کمر قرار بگیرد. به سایز پستان و قرینه بودن اریتم، ادم پوست یا منظره پوست پرتقالی و برآمدگی یا فرورفتگی پوست و آرئول اطراف نیپل توجه می­شود. سپس لمس زیربغل غدد لنفاوی سوپراکلاویکولار و بالاخره لمس پستان انجام می شود. اغلب پزشکان وقتی که بیمار در وضعیت خوابیده است پستان را معاینه می کنند اگرچه بعضی توصیه می کنند هم در وضعیت نشسته و هم در وضعیت خوابیده این معاینه انجام شود. به هر توده یا سفتی با غیرقرینه­گی توجه شود و مشخصات توده از نظر سایز، ثبات و چسبندگی به بافت اطراف فاصله آن از لبه آرئولار و موقعیت آن با ساعت نوشته می شود (به طور مثال:  توده سفت با حدود مشخص، سایز دو سانتیمتر، و سه سانتیمتر از لبه آرئول در موقعیت ساعت ۶(

چه تستهای اضافی می تواند برای ارزیابی بیشتر انجام شود؟

زنان با یافته های غیرطبیعی در معاینه اولیه کلینیکی (توده قابل لمس پستان، سفتی و یا نودولاریتی غیرقرینه پستان تغییرات پوستی یا ترشح نیپل)، نیاز به ارزیابی بیشتری دارند تستهای اضافی می تواند روشهای تصویربرداری و یا بیوپسی باشد.